Ankel-arm indeks (AAI)
- En praktisk veileder
Figur 1 Ankel-arm indeks (AAI) kan måles med enten automatiske apparater eller med manuell metode med håndholdt doppler. Automatiske apparater er nettopp kommet på markedet og fortsatt er metoden med doppler den mest brukte metoden og den omtales derfor i mer detalj.
Til tross for stadig utvikling av nye undersøkelsesmetoder, er måling av ankeltrykk og beregning av ankel-arm indeks (AAI) fortsatt en kjernemetode i utredning av for eksempel pasienter med kroniske sår. Det er noen potensielle feilkilder når en måler AAI slik at resultatene av og til kan være upålitelige.
Spesielt hos diabetikere med stive blodkar kan det være vanskelig å få et rett måleresultat slik at enkelte mener at det ikke er nødvendig å måle AAI hos diabetikere. Da har de dessverre ikke forstått hvordan resultatene skal brukes! Selv hos diabetikere med stive kar har måling av AAI en viktig rolle!
Det er også avgjørende å vite AAI når en skal bestemme hvilken kompresjonsbandasje som er aktuell for en pasient med venøse sår eller blandingssår (venøse-arterielle sår).
Tidligere hadde AAI mindre konsekvenser for pasienten enn det som er tilfelle i dag. En målte ofte en lav AAI og henviste pasienten til en karkirurgisk utredning uten at pasienten fikk utført noen annen behandling. En hadde bare åpne operasjonsmetoder til å forbedre sirkulasjonen og det var bare mulig å revaskularisere store kar.
De siste 10 årene spesielt har det imidlertid skjedd en betydelig utvikling av endovaskulære behandlingsmetoder for rekanalisering av arteriene, også de mindre arteriene, og dette har gitt måling av AAI en ny betydning. Det er ofte AAI som i den kliniske hverdagen bestemmer om en pasient skal utføre en angiografi for å se etter muligheter for invasiv behandling av blodårene.
Konklusjonen er altså: Mål AAI hos alle sårpasienter!* Det kan ha store konsekvenser for videre behandling av pasienten!
*Det eneste unntaket til denne regelen er pasienter som har smertefulle sår rett over malleolene. I slike tilfeller kan det være umulig å legge på en blodtrykksmansjett uten å påføre pasienten store smerter. Her må en da enten måle trykket høyere i leggen eller bruke en tåtrykkmåler dersom en er så heldig å ha tilgang til dette (se også siste del av denne artikkelen).
Automatiske apparater
Selv om måling av ankel-arm indeks med doppler er relativt enkelt blir det ofte ikke utført. Noen sier at de har for liten tid til å gjennomføre undersøkelsen mens andre føler seg usikker på hvordan det skal gjøres. Derfor ser en med interesse på automatiserte apparater som forenkler prosessen. Som regel brukes det kun et par minutter på å måle AAI med et slikt apparat. Det mest kjente og utprøvde apparatet på markedet er MESI ABPI som selges via Medi Norway. Det måler blodtrykket via oscillometri og volumpletysmografi. Blodtrykket på øvre og nedre ekstremiteter måles samtidig.
Alt en trenger å gjøre er å plassere mansjettene med fargekoder på rett ekstremitet. For MESI ABPI skal den røde mansjetten plasseres på overarmen, grønn på høyre ankel og gul på venstre ankel. Når målingen starter tar det bare ett minutt før resultatet er ferdig. Apparatet har et oppladbart batteri slik at man ikke er avhengig av en stikkontakt.
Ved konvensjonell måling av AAI med doppler skal pasienten helst ligge 10 minutter i ro før en utfører testen. Med automatiske apparater er dette ikke nødvendig.
Hvor nøyaktig er slike apparater? Det er etterhvert kommet en rekke studier som bekrefter at automatiske apparater leverer pålitelige resultater. Som ved konvensjonell AAI måling finnes det alltid noen feilkilder men hos de fleste pasientene fungerer det bra. Vi har testet MESI ABPI i flere uker og sammenlignet målingene med de vi fikk med doppler, oftest var resultatene svært like. En annen fordel med MESI ABPI apparatet er at displayet viser bølgeformen til trykkpulsene, dette gir ytterlige informasjon om for eksempel stive blodkar.
Vår konklusjon er at automatiske apparater leverer raske og pålitelige målinger. Testen lar seg gjennomføre i løpet av 1-2 minutter. Vi er helt overbevist om at med et slikt apparat vil langt flere pasienter bli undersøkt. Eneste ulempen er prisen, fortsatt koster slike apparater nærmere 30.000 kroner. På institusjoner og poliklinikker vil et slikt apparat imidlertid svare seg.
Figur 2 MESI ABPI er et automatisert apparat som tillater rask og pålitelig måling av ankel-arm indeks på under 2 minutter. Displayet er enkelt og oversiktlig, patologiske verdier markeres med rød farge. Apparatet har oppladbart batteri.
Figur 3 Her testes MESI ABPI apparat under EWMA konferansen 2018 (copyright medi UK).
Video 1 Demonstrasjon av MESI ABPI apparat (engelsk).
Et annet automatisk AAI apparat er Microlife sitt WatchBP Office ABI Blodtrykksapparat. Det har vi ikke testet enda. Det markedsføres av Norengros i Norge
Figur 4 Norengros markedsfører Microlife sitt automatiske AAI apparat i Norge. Vi har ikke prøvd dette apparatet enda og skal skrive litt mer om det når vi har gjort egne erfaringer.
Måling av ankel-arm indeks med doppler apparat
Måling av AAI med doppler apparat er fortsatt den mest vanlige målemetoden og alle sårbehandlere bør beherske den.
Figur 5 Måling av ankel-arm indeks (AAI) er en undersøkelsesmetode som bør beherskes av de fleste som behandler sår. Denne målingen er enkel å lære seg og har stor betydning for behandlingsvalget.
Hva trenger en av utstyr til måling av AAI med doppler?
-
Undersøkelses benk som kan legges flatt
-
Blodtrykksmåler, helst den manuelle typen med manuell insufflator*
-
Et ultralyd-doppler apparat
-
Ultralyd gel
-
Kjøkkenfilm (Clingwrap)
-
Papir til å tørke vekk gel fra pasientens hud etter undersøkelsen
*Bredden av mansjetten bør være minst 40% av leggens omkrets der en plasserer mansjetten. Ved ankelen kan vanligvis standard arm-mansjett benyttes men ved måling av ankeltrykk i tykke legger må en av og til bruke en bredere mansjett.
Figur 6 Utstyr som er nødvendig for å gjennomføre måling av AAI. Plastfilmen (samme sort som brukes på kjøkkenet) brukes til å dekke huden der trykkmansjetten skal ligge for å unngå unødvendig kontaminasjon av mansjetten.
Figur 7 Det finnes diverse håndholdte doppler apparater tilgjengelig. De mest moderne har fått digitalt display hvor en også kan se pulsen som en kurve. Et doppler apparat koster fra cirka 3000.- kroner og oppover.
Hvordan utføres undersøkelsen?
1. Pasienten skal hvile i liggende stilling i helst 5-10 minutt før måling.
2. Ha som rutine å måle trykket i armene først. Grunnen til det er at en da får en viss pekepinn på hva slags trykk en kan forvente i ankelnivå. Om en for eksempel måler 160 mmHg i armene har det ikke noe for seg å blåse opp mansjettene til over 200 mmHg når en måler trykket rundt anklene. På den måten kan en spare pasienten for unødvendig ubehag. For å unngå feilkilder skal en bruke samme utstyr på armen som en bruker for å måle ankeltrykk. Armtrykket skal altså også måles med dopplerteknikk. Midtpunktet av mansjetten skal være i hjertehøyde. Dopplersonden kan enten plasseres over arteria radialis eller arteria brachialis (Figur 8). En skal måle i begge armer og bruke den høyeste verdien.
Figur 8 For å måle trykket i armen skal mansjetten legges rett over albue nivå. Doppler sonden kan plasseres på innsiden av albuen (arteria brachialis) eller over innsiden av underarmen (arteria radialis)
3. Legg mansjetten like proksimalt for malleolene (ankelknokene). Mange legger mansjetten for høyt over ankelen hvor musklene begynner og da må mansjetten trykke mer for å klemme av arteriene - det vil si at en får et falsk forhøyet trykk. OBS! Av hygieniske grunner er det fornuftig å legge kjøkkenplast rundt ankelen der en skal måle, gjerne flere runder. Mansjetten skal tross alt brukes på mange andre pasienter i fremtiden.
4. Sengen/benken justeres slik at midtpunktet av ankelen kommer i hjertehøyde (eventuelt legg en pute under ankelen).
5. Prøv å palpere pulsen med fingeren, da er det lettere å bestemme seg hvor en skal smøre ultralydgel.
6. Ultralydgel legges på huden der målingen foretas.
7. En skal måle trykket over de to største fotarteriene: arteria dorsalis pedis (ADP) og arteria tibialis posterior (ATP). Den første finner en på utkanten av strekksenen til stortåen (se figur 4), den andre ligger bak mediale malleol.
Mange gjør feil ved å holde målsonden 90 grader på huden, den skal helst holdes i skrå vinkel med ca 40-60 grader mot huden. Unngå å presse hardt mot huden, ved lavt arterietrykk vil arteriene da lett komprimeres!
Figur 9 Trykket måles i arteria dorsalis pedis (ADP) over fotryggen og i arteria tibialis posterior (ADP) bak knoken på innsiden av ankelen.
Figur 10 Om en ikke finner et godt signal over fotryggen eller bak ankel knoken kan det lønne seg å lete distalt i foten mellom 1. og 2. tå, se pil! Et annet tips er at en kan holde i kabelen bak målesonden når en måler for å unngå å komprimere arterien.
8. Mansjetten blåses opp til over trykket der arteriesignalet opphører. Hvis signalet ikke opphører over 200 mmHg skyldes dette ofte stive, forkalkede arterier (diabetes), ødem i leggene eller en for smal mansjett! OBS! en bør ikke blåse opp mansjetten over 220 mmHg da dette er veldig smertefult og i verste fall kan det gi vevsskade. I slike tilfeller får en ikke målbar AAI og pasienten må sendes videre til utredning hos karkirurg. Om det er utført karkirurgi i ankelnivå - for eksempel anastomosering av kar - bør en i det hele tatt avstå fra å bruke mansjett over ankelen i det hele tatt og heller få utført en tåtrykksmåling.
9. Slipp ut trykket fra mansjetten langsomt og trykket avleses når en hører jevne arteriesignaler. Det trykket en måler tilsvarer det systoliske blodtrykket i arterien under mansjetten. Det tilsvarer altså ikke det trykket en har der en plasserte dopplersonden eller lenger ned i foten.
10. Blodtrykket måles så i arteria tibialis posterior med samme metode.
Det HØYESTE av de to trykkene benyttes vanligvis til beregning av AAI. Om pasienten har et sår på for eksempel 2. tå vil trykket fra arteria dorsalis pedis være det mest interessante siden den arterien forsyner mesteparten av den tåen. I slike tilfeller anbefaler man at en benytter trykket i den arterien som er mest relevant for det anatomiske området hvor såret er (dette krever selvsagt litt kunnskap i anatomi og om de såkalte angiosonene, altså hvilke områder i foten forsynes av hvilke arterier).
11. AAI kalkuleres etter følgende formel:
Systolisk Ankeltrykk
AAI = ________________________
Systolisk Armtrykk
Tolkning av AAI
1. AAI 0,9-1,3: Normalt. Som regel kreves det ikke noen spesielle tiltak.
2. AAI >1,3: Tyder på inkompressible arterier og tolkes som en ikke pålitelig måling. Om pasienten har sår som ikke vil tilhele eller iskemiske smerter bør disse pasientene henvises til karkirurg/sirkulasjonsfysiolog.
3. AAI <0,9: Arteriell insuffisiens sannsynlig. Om pasienten har et sår som tilheler og ingen iskemiske smerter kan en avvente situasjonen. Pasienten bør få informasjon om viktigheten av trening i form av å øke blodsirkulasjonen i leggene. Det er altså en grensesone mellom 0,6 og 0,9 hvor en finner forskjellige grader av arteriell sykdom. Pasientene har ikke alltid plager av det. OBS. Om en måler en AAI under 0,8 skal en kun anvende kompresjonsbandasjer som er godkjent for bruk hos pasienter med nedsatt sirkulasjon (f.eks Coban II Lite).
4. Spesialregler for pasienter med langvarig diabetes: siden blodkarene hos diabetikere ofte er stivere enn normalt får vi som regel et litt høyere trykk enn det som er reelt. Verdien skal derimot ikke forkastes. Verdien skal tolkes slik: Om en måler en AAI på for eksempel 0,8 hos en pasient med mangeårig diabetes kan du være helt sikker på at den reelle verdien sannsynligvis er lavere, av og til mye lavere, den kan være 0,5 (kritisk iskemi) for alt du vet. Har du en pasient med diabetes, et alvorlig diabetisk fotsår og måler en AAI på 0,8 bør pasienten henvises som prioritert pasient til en karundersøkelse.
5. AAI <0,6: uttalt arteriesykdom. Hvis pasienten har sår og/eller iskemi smerter bør de henvises til en prioritert vurdering hos karkirurg/sirkulasjonsfysiolog. I andre anbefalinger brukes det ofte AAI <0,5 for å definere kritisk iskemi. Vi i Wounds AS mener at en heller bør legge seg på den sikre siden og reagere litt tidligere. Alt for mange pasienter blir henvist for sent til videre behandling.
Tips i situasjoner hvor en ikke kan måle AAI fordi pasienten har et smertefult sår over malleolene
1. Oftest er det ikke tilstrekkelig med smertestillende tabletter om pasienten har et smertefult sår der hvor en skal måle ankeltrykk. En pumper ofte opp mansjetten til over 200 mmHg og hos slike pasienter kan det gi uakseptable smerter. Vi skal ikke be pasienten bite tennene sammen mens vi måler AAI!
2. Det meste elegante er hvis en i slik situasjon har tilgang til en tåtrykkmåler (se også kapittelet om tåtrykk)
3. Som en nødløsning kan en måle trykket høyere opp på leggen, dvs plassere mansjetten midt på leggen og lese av på arteriene man finner nedenfor det området (Figur 10). Det er ekstra viktig å ikke blåse opp mansjetten over 220 mmHg her da det er mer smertefullt for pasienten å ha mansjetten høyere opp på leggen. Ved store leggsår kan det til og med være nødvendig å plassere mansjetten over kneet (da trenger man oftest en ekstra bred mansjett).
Figur 11 Om pasienten har et smertefult sår i ankelnivå hvor det vil gi uakseptable smerter om vi blåser opp mansjetten rett over såret kan en legge mansjetten midt på leggen. Her er det ekstra viktig å ikke blåse mansjetten over 220 mmHg i trykk.
Avansert bruk av AAI
Med litt tålmodighet kan en bruke AAI metoden for å kartlegge hvor blodkarene begynner å bli tette. Til dette formålet plasser en mansjetten rett ovenfor kneet, midt på leggen og over ankelen (Figur 11). En måler trykket i arteriene mellom mansjettene. Som regel trenger en minst to størrelser av mansjetter siden låret har større omfang enn leggen eller ankelen. Metoden brukes ikke så mye siden den er tidkrevene og ikke så nøyaktig som en angiografi. Men det kan være nyttig for å bestemme for eksempel nivået for en amputasjon. Er det tilstrekkelig sirkulasjon for å kunne gjøre en amputasjon i leggnivå eller må en amputere ovenfor kneet?
Figur 12 Bruk av AAI til å kartlegge hvor blodkarene begynner å bli tette.
I Figur A er det målt en lav AAI på låret og bare litt lavere verdier nedenfor kneet. I det tilfelle er det mest sannsynlig at blodkarene er tett i lårnivå eller høyere.
I Figur B er det målt nesten normale verdier ovenfor kneet men fra midten av leggen og nedover er det påfallende lave AAI verdier. Da er det nærliggende å tro at begynnelsen av de tette årene ligger mellom kneet og midt på leggen.
